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(池田町)特別養護老人ホーム ライフ

空から見たライフ

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特養ライフ
花しょうぶ

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特養ライフ 入所申込書

 申し込みの際には現在の生活状況等をお伺いしています。お手数ですが事前に「入所担当者」までご連絡をいただきますと円滑に申し込みが可能です。書式は以下の様式をダウンロードしてお使いください。
※なお、保険者が北アルプス広域連合の方は申込書とは別に、「情報提供同意書」と「情報提供承諾書」の提出が必要になります。宜しくお願い致します。


入所申込書

(2018-04-01 ・ 92KB)

情報提供承諾書

(2018-04-01 ・ 65KB)

情報提供同意書

(2018-04-01 ・ 105KB)

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